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  • 医師の都合によりご希望にそいかねる場合があります。
  • カウンセリング日時については、担当者より折り返しご連絡いたします。
  • 初診でのカウンセリングは無料です。

必須マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

ご来院の有無 必須 なし(初めてご来院いただく方)
あり(診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方)
お名前(フルネーム) 必須 セイ  メイ
例)シロモト ハナコ
カルテ情報 必須
生年月日: 年  月 
例)1985年 10月 17日
初診日: 年  月 
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例)2010年 3月 20日
診察券番号:
メールアドレス 必須
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例)hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力 必須
確認のためにもう一度入力して下さい。
年齢 必須
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
例)25歳
性別 必須 女性   男性
電話番号 必須 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例)090 - 1234 - 5678
カウンセリング日時
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どんなお悩み、ご質問でも結構ですので、お気軽にご相談下さい
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