E-mail ご相談

美容外科 名古屋院 | 名古屋の美容外科なら城本クリニック名古屋院ホーム 無料E-mail相談

お気軽にご相談下さい

無料E-mail相談

  • 下記の入力項目にご入力ください。
  • 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
  • FAXでの相談をご希望の方は、こちらをご覧ください。
  • 未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。

必須マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

ご来院の有無 必須 なし(初めてご来院いただく方)
あり(診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方)
お名前 必須

ニックネーム可 例)城本 花子

ニックネーム可 例)城本 花子
セイ  メイ
フルネーム 例)シロモト ハナコ
カルテ情報 必須
生年月日: 年  月 
例)1985年 10月 17日
初診日: 年  月 
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例)2010年 3月 20日
診察券番号:
メールアドレス 必須
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例)hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力 必須
確認のためにもう一度入力して下さい。
年齢 必須
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
例)25歳
性別 必須 女性   男性
お近くの医院 必須
電話番号 - -
例)090 - 1234 - 5678
相談の種類 必須
相談内容
どんなお悩み、ご質問でも結構ですので、お気軽にご相談下さい
写真貼付
*.jpg *.gif *.png *.pdf ファイルを添付することができます。

このサイトはセキュリティが確保されています。
入力内容は第三者に読み取られませんので、ご安心下さい。

送信ボタンを押しても入力エラーが出る場合、
お手数ですが info@shiromoto.to までお問い合わせ下さい。

pagetop