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モニター募集

城本クリニックにて募集しているモニターは、当院のTV番組およびCM、雑誌モデル、
ホームページ、院内アルバムの術前・術後の被写体になっていただきます。

現在、城本クリニックにて募集しているモニターは、当院のTV番組およびCM、全国紙・地方紙などの雑誌モデル、ホームページの被写体になっていただきます。

まずはモニターとしての適正を考慮し、医師の診察によって正規の手術費用からの割引率をご相談させていただきます。

モニター割引制度に関するエントリーが多く、定員になった時点で締め切らせていただきますのでご了承下さい。

● 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
の付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。

■ 下記入力項目にご入力ください。
お名前(フルネーム) (姓) (名)
診察券番号
診察券をお持ちの方はご記入下さい。
メールアドレス
メールアドレス再入力
確認のためにもう一度入力して下さい。
年齢
性別
都道府県
電話番号 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
モニター条件
TV番組・CM被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
全国紙被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
地方紙被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
ホームページ被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
院内アルバム被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
第1希望日
第2希望日
第3希望日
ご希望場所 
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