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モニター募集

現在、城本クリニックにて募集しているモニターは、当院のTV番組およびCM、全国紙・地方紙などの雑誌モデル、ホームページの被写体になっていただきます。
まずはモニターとしての適正を考慮し、医師の診察によって正規の手術費用からの割引率をご相談させていただきます。
モニター割引制度に関するエントリーが多く、定員になった時点で締め切らせていただきますのでご了承下さい。

モニター募集

  • 下記の入力項目にご入力ください。
  • 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
  • 未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。

マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

お名前(フルネーム) (セイ) (メイ)
(セイ)シロモト (メイ)ハナコ
診察券番号
診察券をお持ちの方はご記入下さい。
メールアドレス
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例)hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力
確認のためにもう一度入力して下さい。
年齢
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
例)25歳
性別 女性   男性
電話番号 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例)090 - 1234 - 5678
モニター条件
TV番組・CM被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
全国紙被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
地方紙被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
ホームページ被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
院内アルバム被写体: 顔出し可  顔出し不可  不可
カウンセリング日時
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第1希望日
第2希望日
第3希望日
ご希望場所
ご希望内容
相談内容
どんなお悩み、ご質問でも結構ですので、お気軽にご相談下さい
写真貼付
*.jpg *.gif *.png *.pdf ファイルを添付することができます。
ご覧になった媒体
  • 雑誌(全国紙もしくは地域紙)
  • 雑誌(週刊誌)
  • TV-CM
  • モバイル
  • 新聞広告
  • タウンページ
  • 看板
  • インターネット
  • 配布チラシ
  • 友人紹介
  • 相談・紹介センター
  • その他(
お手数ですがアンケートにお答え下さい。

このフォームは128ビットのSSL暗号化通信に対応しています。
送信内容を第三者に読み取られることなく安心して送信できます。

送信ボタンを押しても入力エラーが出る場合、
お手数ですが info@shiromoto.to までお問い合わせ下さい。

  • 頂いたお問合せに出来るだけ迅速に(24時間以内)に返信します。
    知識豊富な専門のスタッフが親切、丁寧にお答えします。
    施術に関してはもちろん、どんな内容でもお気軽にお問合せ下さい。
    男性の方もお気軽にお問合せ下さい。

  • お電話でのご予約・お問い合わせはこちら 0120-107-929 携帯電話・PHSからでもOK! 通話料無料でご利用頂けます。お気軽にご連絡下さい。
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充分なカウンセリング、アドバイス、しっかりしたアフターケアシステムを整えることで。