| ご来院の有無 必須 |
なし(初めてご来院いただく方) あり(診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方) |
| お名前 必須 |
ニックネーム可 例)城本 花子
ニックネーム可 例)城本 花子
セイ メイ フルネーム 例)シロモト ハナコ
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| メールアドレス 必須 |
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。 例)hanako@shiromoto.to |
| メールアドレス再入力 必須 |
確認のためにもう一度入力して下さい。 |
| 生年月日 必須 |
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。 |
| 性別 必須 |
女性 男性 |
| お近くの医院 必須 |
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| 電話番号 |
- - 例)090 - 1234 - 5678 |
| 相談の種類 必須 |
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| 相談内容 |
ご相談内容をなるべく具体的にお書き下さい。 |
| 写真貼付 |
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