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あり(診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方)
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例)シロモト ハナコ
カルテ情報 必須
初診日: 年  月 
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例)2010年 3月 20日
診察券番号:
メールアドレス 必須
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例)hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力 必須
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生年月日 必須
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
性別 必須 女性   男性
電話番号 必須 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例)090 - 1234 - 5678
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ご希望内容 必須
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相談内容
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