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コースご契約中の治療や手術後の検診のご予約は、お電話でのみ受け付けております。診察券に記載の各クリニック直通ダイヤルまでお電話ください。

未成年の方へ

未婚で未成年の方は、親権者の同意書が必要です。また、未成年でかつ高校生以下の方は、同意書ご持参の上、親権者の同伴をお願いします。

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下記の入力項目にご入力ください。
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医師の都合によりご希望にそいかねる場合があります。
カウンセリング日時については、担当者より折り返しご連絡いたします。

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なし（初めてご来院いただく方）
あり（診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方）

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セイ　メイ
例）シロモト　ハナコ

カルテ情報必須
生年月日：	年　月　日例）1985年 10月 17日
初診日：	年　月　日正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。例）2010年 3月 20日
診察券番号：

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例）hanako@shiromoto.to

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未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
例）25歳

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女性　　男性

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つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例）090 - 1234 - 5678

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