無料カウンセリング予約

ご予約前にご確認ください

初診の患者様へ：当院では初診のカウンセリングは無料ですので、安心してお越し下さい。

再診の患者様へ：コースご契約中の治療や手術後の検診のご予約は、お電話でのみ受け付けております。診察券に記載の各クリニック直通ダイヤルまでお電話ください。

未成年または18,19歳の高校在学の方へ

未婚で未成年の方、または18,19歳の高校在学の方は、親権者または父母の同意書が必要です。また、未成年でかつ高校生以下の方は、同意書ご持参の上、親権者の同伴をお願いします。

下記の入力項目にご入力ください。
項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
医師の都合によりご希望にそいかねる場合があります。
カウンセリング日時については、担当者より折り返しご連絡いたします。
初診でのカウンセリングは無料です。

必須マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

ご来院の有無必須

なし（初めてご来院いただく方）
あり（診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方）

お名前（フルネーム）必須

セイ　メイ
例）シロモト　ハナコ

カルテ情報必須
初診日：	年　月　日正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。例）2010年 3月 20日
診察券番号：

メールアドレス必須

ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例）hanako@shiromoto.to

メールアドレス再入力必須

確認のためにもう一度入力して下さい。

生年月日必須

未成年の方、18,19歳の高校生の診療は、親権者同意書が必要です。

性別必須

女性　　男性

電話番号必須

- -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例）090 - 1234 - 5678

カウンセリング日時

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第1希望日必須
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ご希望場所必須

ご希望内容必須

相談の種類必須

顔（Face）二重・埋没法二重その他・目元鼻・隆鼻小顔（注射）小顔（エラ）あご・フェイス骨削りヒアルロン酸注入ボトックス注射若見え・しわ・たるみ糸リフト・フェイスリフト医療HIFU（ハイフ）体（Body）豊胸術・バストアップ乳頭・乳輪・胸その他脂肪吸引わきが脂肪溶解注射多汗症・ボトックス婦人科形成ふくらはぎボトックス肌（Skin）レーザー脱毛ほくろ・いぼにきび・にきび跡しみ・そばかす赤ら顔ダーマローラーイオン導入その他の美肌治療その他（Other）タトゥー除去ピアス（耳たぶ・へそ）美容注射・点滴ダイエット薬 AGA薄毛治療その他の診療科目
（へそ・口・耳など）

脂肪吸引の希望部位にチェックを入れて下さい。
太もも　二の腕　その他・未定　