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初診の患者様へ：当院では初診のカウンセリングは無料ですので、安心してお越し下さい。

再診の患者様へ：コースご契約中の治療や手術後の検診のご予約は、お電話でのみ受け付けております。診察券に記載の各クリニック直通ダイヤルまでお電話ください。

未成年の方へ

未婚で未成年の方は、親権者の同意書が必要です。また、未成年でかつ高校生以下の方は、同意書ご持参の上、親権者の同伴をお願いします。

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  • 下記の入力項目にご入力ください。
  • 項目の記入には半角カタカナおよび特殊文字を使用しないでください。
  • 医師の都合によりご希望にそいかねる場合があります。
  • カウンセリング日時については、担当者より折り返しご連絡いたします。
  • 初診でのカウンセリングは無料です。

必須マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

ご来院の有無 必須 なし（初めてご来院いただく方）
あり（診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方）
お名前（フルネーム） 必須 セイ 　メイ
例）シロモト　ハナコ
カルテ情報 必須
初診日： 年　 月　 日
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例）2010年 3月 20日
診察券番号：
メールアドレス 必須
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例）hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力 必須
確認のためにもう一度入力して下さい。
生年月日 必須
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
性別 必須 女性　　 男性
電話番号 必須 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例）090 - 1234 - 5678
カウンセリング日時
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第1希望日 必須
第2希望日
第3希望日
ご希望場所 必須
ご希望内容 必須
相談の種類 必須
脂肪吸引の希望部位にチェックを入れて下さい。
脱毛の希望部位にチェックを入れて下さい。
相談内容
希望部位やご要望など、なるべく具体的にお書き下さい。
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